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El Formulario de Información de saliva

Estos Programas cambian los niveles de energía vitales. Por consiguiente, usted puede desear a
comunique con su doctor que sus necesidades de la medicación pueden fluctuar.

Date:____________ Name:__________________________________________

El Address:_______________________ City:________________State:___ Zip_____

Casa el Trabajo de Phone:_________________ Phone:__________________

Address de Email:_________________________________

El Sex:_______ Edad:___ Pesot:_____ Altura:_______ Estatus:_________ Familiar

By:__________________________ recomendado

De tipo sangre: ______ (A, AB, O, B)

¿Cuál es el diagnóstico médico de su condición presente? _________________________________________________________________

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En lo siguiente páginas, por favor tome el tiempo para considerar cada sección y marcar un "C" para los problemas actuales y un "P" para los problemas del pasado. Donde hay una opción múltiple, subraye las respuestas apropiadas. Si usted se preocupa por problemas médicos que son marcado por un asterisco (*), por favor vea a su doctor médico para; 1) consejo con respecto al diagnóstico, prognosis, o alternativa del tratamiento; 2) supervisando un pathologic reconocido enferman la condición durante un período de cambiar los modelos nutritivos; 3) el examen para el descubrimiento de cualquier condición de la enfermedad patológica latente o potencial; 4) el diagnóstico y tratamiento.

Neurológico

[] La dificultad con leer, deletreando, la matemática, la comprensión, etc.,
[] Temblando de brazos o piernas
[] Brazo o la pierna da calambres (el derecho - izquierdo)
[] La epilepsia *, MS *, MD *, etc
[] Las convulsiones
¿[] El entumecimiento en las partes de cuerpo? Where?__________________
[] Tambaleándose el andares, inseguro,
[] Otro


Las inflamaciones

[] Prono a la artritis * / la reuma * el where?______
[] Susceptible a las infecciones
[] Heridas que no sanan
[] Las infecciones del hongo
[] Diagnosticó el cáncer


La digestión - Intestines

[] La náusea
¿[] Vomitando, cuándo? ______
[] Estómago o la úlcera duodenal
[] El desorden gastrointestinal, describa ______________
[] La diarrea - el Estreñimiento
[] Las hemorroides
[] Otros, describa _____
____________________


La circulación - el Corazón

[] La tensión arterial, alto,
[] La tensión arterial, bajo,
[] Siéntase frío dentro
[] El pulso anormal
[] Los desórdenes de sangres Generales
____________________

La circulación Continuó

[] La anemia *
[] La hemorragia *
[] El Colesterol alto *
[] La arteriosclerosis *
[] El funcionamiento defectuoso de ritmo de corazón * _______________________
[] El funcionamiento defectuoso de válvula de corazón * _______________________
[] La angina *


Las hormonas - el Azúcar de Sangre

[] La prueba de azúcar de sangre * (alto - bajo)
[] La diabetes * Type___________
[] El vértigo momentáneo al subir
[] La fatiga, la energía baja,
[] Tomando el hormones_________.. ________________________
[] Las dificultades de peso ________
[] El hinchazón glandular _______
[] Los funcionamientos defectuosos tiroideos *


La hembra

¿[] Aborte, cuándo? _________
[] Amargura o teniendo comezón la vagina
[] La tensión premenstrual
[] Los calambres menstruales
[] El desorden de órganos de la reproducción ___________________
[] El olor sucio de descarga
[] Use el contraceptivo oral
[] Use el diafragma
[] Use el método Mucoso
[] Presentemente (alimentando - embarazada)
[] El pecho penoso
¿[] Los tumores *, teclee dónde? ________________________

El varón

[] El desorden postrado *
[] La dificultad en la micción


La estructura:
Los brazos - las Piernas - Atrás

[] Fundió las junturas *
[] Los huesos rotos *
[] Atrás los dolores
[] El dolor de los huesos, el where?______,
________________________
[] Hinche (los pierna-brazo-tobillo-pies)
[] (Los brazos - las piernas) el cadáver
[] Venas varicosas o flebitis *
[] Los dolores agudos (las piernas - los brazos)
[] El calzón de la pierna (el derecho - izquierdo)
[] Los músculos dolorosos o débiles, el where?___________________,
[] La tiesura del músculo __________
[] Doloroso (las manos - los pies)
[]Fibromylgia (cuan largo)__________


Las orejas

[] La descarga de la oreja
[] Sensible al ruido
[] Dañó el oído
[] Los ruidos de la oreja, cercando, zumbando,
[] Los dolores de la oreja


Las emociones

¿[] La inestabilidad emocional, cuándo? __________________________
__________________________
________________________

El ambiente

¿[] Frecuentemente use prescripción o drogas del nonprescription? ¿El tipo? ___________________
[] Consuma las comidas non-orgánicas diariamente
[] Expuesto a (la TELEVISIÓN, los términos De computación, los Microondas)
[] Expuesto a los químicos industriales, Describe_______
________________________
[] Use (los rocíos de pelo, desodorantes, los perfumes, la composición)
¿[] Usted tiene un purificador de agua? ¿Qué tipo? ______________


Los ojos

[] Tirando bruscamente de párpados
[] Las cataratas *, glaucoma *
[] La incapacidad para ver en la luz oscura
Sensible a la luz luminosa
[] La anormalidad de ojos _______________________
[] Cerca de - Lejos vio


La vesícula

[] Los cálculo biliar *
[] No puede digerir los aceites
[] La vesícula quitó


La respiración

[] La congestión con respirar
[] El calzón respiratorio y rápido
[] El enfisema *, asma *
[] Otro _______________

El Sistema linfático

¿[] Consigue los dolores de cabeza unilaterales dónde? _______________
[] Otros problemas linfáticos ______________________


Por favor liste todas las drogas y nutrientes que usted está usando

__________________
__________________
__________________
__________________


El riñón - la Ampolla

[] El riñón apedrea *
[] * El aumento - la Disminución
[] El cama mojando
[] Goteando la orina
[] Urethra - la inflamación de la uretra
[] El riñón - la inflamación de la Ampolla
[] La Orina de sangre


La piel

[] La aspereza, salpullidos, o scaliness de piel. ¿Dónde? ______________________
[] El acné * o granos
[] Machuque fácilmente
¿[] La piel aceitosa o grasienta dónde? ______________________
[] La piel tierna


La Evaluación básica Incluye

Las sensibilidades de comida, las necesidades nutritivas, 5 sistema la evaluación estadística real y potencial más la fase emocional. Llame Patti para este precio especial de mes.


Por favor marque debajo de cualquier área de preocupación especial.

El Q-punta
Las instrucciones

Antes del desayuno en el DE LA MAÑANA: Ponga la saliva entonces en un fin de dos Q-punta seco un poco. Ponga en la bolsa de la silbido-cerradura con el nombre lleno, teléfono y fecha, entonces mande por correo con la encuesta y pago a

145 79th St. SE
Grand Rapids, MI 49508

Please make checks payable to:  Patti Flora

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